Косички на 1 сентября 1 класс: Страница не найдена — Визажио – сайт про модные стрижки, красивые прически, здоровые волосы

Содержание

Стихи к 1 сентября (День Знаний). Стихи для первоклассников

Стихи ко Дню Знаний 1 сентября для первоклассников и детей постарше. Поздравления в стихах к 1 сентября, весёлые или трогательные стишки на выбор.

Стихи первоклассникам

Первый раз в первый класс… Событие, требующее внимания не только 1 сентября, но и задолго до этого. Выучите несколько стихотворений со своим ребенком — порадуйте первого учителя, друзей и родственников. Стихи для первоклассников к 1 сентября создают теплую атмосферу, придают торжественность, помогут выразить чувства каждого малыша и его родителей.

Завтра 1 сентября

Волнуются мама, и папа, и я,
Весь вечер волнуется наша семья.
Давно всё готово – и форма, и бант.
И чудо-цветы украшают сервант.
А мама растеряна: «Всё ли в порядке?» –
И снова на форме прогладила складки.
А папа забылся совсем от волненья –
Коту, вместо каши, он бухнул варенья.
Я тоже волнуюсь, и даже дрожу,
За мамой и папой весь вечер хожу:
«Поставьте будильник, чтоб нам не проспать.
На часиков шесть или лучше на пять».
Мне мама сказала: «Наивной не будь –
Я думаю, как бы сегодня заснуть!
Ведь ты завтра в школу пойдёшь в первый раз.
Всё завтра меняется в жизни у нас».

Первоклассные ребята

Всё хорошее у нас
Называют – первый класс.

Пассажиры без опаски
Отправляются в полёт,
Если лётчик первоклассный,
Первоклассный самолёт.

Вот строитель – первый класс!
Он построил первый класс!
В первоклассные дома
Не поселится зима.

Первоклассный педагог
С первоклассниками строг:
«Отложите-ка игрушки,
Начинается урок!»

От Камчатки до Арбата
В этот день в стране у нас
Первоклассные ребята
Поступают в первый класс!

Листьям время опадать

Листьям –
Время опадать,
Птицам –
Время улетать,
Грибникам –
Блуждать в тумане,
Ветру –
В трубах завывать.

Солнцу – стынуть,
Тучам – литься,
Нам с тобой –
Идти учиться:
Буквы с цифрами писать,
По слогам букварь читать!

Первоклассник

Первоклассник, первоклассник
Нарядился, как на праздник!
Даже в лужу не зашёл:
Погляделся и пошёл.

Уши вымыты до глянца,
Алый гриб на крышке ранца,
Да и сам он как грибок
Из-под кепки смотрит вбок:
Все ли видят? Все ли знают?
Все ль от зависти вздыхают?

Что ждет меня в школе

Парта ждет меня, во-первых,
Ждут уроки,
Ждут друзья.
Будет в школе не до лени,
Там я в новую страну
Дел и знаний и умений
Путешествие начну.

Ждет природа- лес и поле!
Ведь в поход пойдем не раз…
Ждут меня пятерки в школе
Ждет меня весь первый класс!

Первый звонок

Поскорей звени, звонок,
Мы тебя заждались.
Ведь на первый наш урок
Год мы собирались.

Я проснулся утром рано

Я проснулся утром рано,
На портфель свой сразу глянул.
В нем тетрадки есть и книжки,
И тетрадь с угольником.
Спать я лег простым мальчишкой,
А проснулся школьником.

Первоклашка

В руках портфель, цветы; и бантики в косичках…
Я не иду – парю! Моя душа – синичка.

Восторг живёт в глазах, и вся я – нараспашку…
Все смотрят на меня, ведь я же – первоклашка!

Мне солнце шлёт привет! И я сияю тоже,
И светятся глаза у мамы и прохожих.

И песню для меня поют друзья про школу,
И первый для меня звенит звонок весёлый.

За партой в первый раз… и стало вдруг тревожно,
Но здесь семья – мой класс, и здесь без мамы можно.

Учительница здесь – вторая наша мама:
– В мир знаний – в добрый час! – с улыбкой нам сказала…

День какой!

День какой! Как будто лето!
Вот такой сентябрь у нас.
Я люблю его за это,
А особенно сейчас.

Рядом папа, рядом мама!
Я держу букет в руках.
Мы сегодня встали рано,
Раньше самых ранних птах.

Долго утра ждал такого,
Не сомкнул почти что глаз.
Я шагаю гордо в школу,
В самый главный первый класс!

Первое сентября

Ветер, точно пианист,
Постучал в окошко.
Как конвертик, жёлтый лист
Бросил мне в ладошку.
Разливается вокруг
Звук звонка весёлый.
Птицы тянутся на юг,
Первоклашки – в школу.

Надеваю я с утра
Белую рубашку.
Нынче в школу мне пора,
Стал я первоклашка.
Много дел нас в школе ждёт,
И уроков много.
Всех нас к знаньям приведёт
Школьная дорога.

Стихи ко Дню Знаний школьникам

Пролетело жаркое лето, ребята возвращаются к друзьям, делятся летними впечатлениями и каждый раз начинают следующий этап своей жизни. Стихи ко Дню Знаний напомнят о школьных звонках, уроках, радости общения со старыми и новыми товарищами, покажут, что осень не только забирает лето, но и приносит с собой много нового и интересного.

Здравствуй, школа!

Здравствуй, осень золотая!
Здравствуй, школа! На урок
Нас зовёт, не умолкая,
Переливчатый звонок.
Мы с веселыми друзьями
Вдаль на школьном корабле
Поплывем по морю Знаний
К неизведанной земле.
Мы хотим весь мир объехать,
Всю вселенную пройти.
Пожелайте нам успеха
И счастливого пути.

Быстро лето пролетело

Быстро лето пролетело,
Наступил учебный год,
Но и осень нам немало
Дней хороших принесёт.

Здравствуй, осень золотая!
Школа, солнцем залитая!
Наш просторный, светлый класс,
Ты опять встречаешь нас.

Первое сентября

Идёт по дороге
Огромный букет:
В туфельках ноги,
Сверху – берет.

Светится глянцем
На спинке букета
Новенький ранец
Кирпичного цвета.

В школу шагают
Букеты цветов –
Каждый
К учебному году готов!

Праздник сентября

Каждый год звонок веселый
Собирает вместе нас.
Здравствуй, осень! Здравствуй, школа!
Здравствуй, наш любимый класс.
Пусть нам лета жаль немного —
Мы грустить не будем зря.
Здравствуй, к знаниям дорога!
Здравствуй, праздник сентября!

Крокодильчик и черепашка

Крокодильчик

Крокодильчику везёт:
Нынче в школу он ползёт.
Ненаглядному ребёнку
Мамочка кричит вдогонку:
«Будь послушным, не кусайся.
Широко не улыбайся!
Не бери пример с невеж
И директора не съешь!»

Черепашка

Идет учиться черепашка.
Отполирована рубашка,
На голову надета кепка,
Портфель к спине привязан крепко.
Выходит в полночь за ворота.
Не опоздать – одна забота.
Не опоздает, будет к сроку!
Сегодня к третьему уроку.

Солнечный зайчик

Иду рано утром
Я в школу с подружкой.
В картонной коробке
Скучают игрушки.

И только лишь
Солнечный зайчик веселый
Со мной каждый день
Отправляется в школу.

Войду я в свой класс,
Подождет он немножко
— И вспрыгнет
В открытое настежь окошко.

Он вскочит на доску,
По партам промчится
— Он тоже, наверное,
Хочет учиться.

Потом он устанет,
Затихнет на стенке
— Он тоже, наверное,
Ждет переменки.

Идем мы из Школы,
И скачет, как мячик,
Веселый и радостный
Солнечный зайчик.

Осени приметы

Тонкая берёзка
В золото одета.
Вот и появилась осени примета.

Птицы улетают
В край тепла и света,
Вот вам и другая
Осени примета.

Сеет капли дождик
Целый день с рассвета.
Этот дождик тоже
Осени примета.

Горд мальчишка, счастлив:
Ведь на нём надета
Школьная рубашка,
Купленная летом.

Девочка с портфелем.
Каждый знает: это –
Осени идущей
Верная примета.

Школьный звонок

Звенит звонок все громче, все слышней.
Какая трель над миром разливается!
Ты думаешь, распелся соловей?
Не соловей. Уроки начинаются.

Ах как звенит во всех концах земли!
Пускай скорее спящий просыпается.
Ты думаешь, что гости к нам пришли?
А вот и нет. Уроки начинаются.

Бери портфель и весело шагай,
Одни лентяи долго собираются.
Ты думаешь, вовсю звенит трамвай?
Какой трамвай? Уроки начинаются.

Подушкой накрывает телефон
Мой дедушка, ворчит и огорчается:
«Старею я, в ушах какой-то звон».
Конечно, звон. Уроки начинаются!

Звенит звонок, и весел, и горласт,
И радостью душа переполняется,
И каждый день для каждого из нас
Обычные уроки начинаются.

Классное время

Промчалось лето красное,
Весёлое и вольное.
Настало время классное,
Дворовое и школьное.

Немножечко дождливое,
Холодное и стужное,
Но всё-таки счастливое
И очень-очень дружное.

Поздравления в стихах к 1 сентября

Одно из самых важных и запоминающихся событий в жизни школьника, родителя и учителя — праздник Знаний. В этот день замечательно поздравлять друг друга стихами к 1 сентября, подобранными и выученными заранее. Мы предлагаем вам подборку лучших поздравлений.

С Новым школьным годом!

Каникулы кончаются —
Дней отдыхали много…
Друзья опять встречаются
У школьного порога
Окрепшими, здоровыми!
Хвала лесным походам…
Со знаниями новыми!
И — с Новым школьным годом!

Звуки первого звонка

Один лишь праздник называется «День знаний»
И знаю я почти наверняка,
Что среди тёплых всех воспоминаний
Всех ярче звуки первого звонка.

И те из нас, кто обучение закончил,
И кто его не начинал пока,
Не смогут без улыбки встретить осень,
И эти звуки первого звонка!

Поздравление первокласснику

Букет цветов в твоих руках
И ранец новый за плечами,
В глазах волненье и восторг,
Сжимаешь крепко руку маме.
Сегодня главный праздник твой,
Ты первый раз шагаешь в школу,
Ты — первоклассник, ты — большой!
Теперь всё будет по-другому.

Знание – сила!

Молодежь и детвора
В этот первый день осенний
Принимайте поздравленья
И учитесь «на ура»!

Знание – сила! Так будьте сильны,
И от превратностей защищены!
Проще в труде и спокойней в бою
Людям, что знают работу свою!

Знают свое мастерство мастера,
Знают свои корабли шкипера,
Знает законы мудрый юрист,
Каждую роль — знаменитый артист.

Глядя на них, ты учись, не ленись,
Лишь научившись — за дело берись!

Праздник со смыслом

Мы поздравляем Вас с праздником знаний
В первый осенний прекрасный денек!
И пусть желание новых познаний
Не превратит огонек в уголек.

К новому нужно тянуться упорно
И постигать много разных наук
Важен «День знаний» для всех нас бесспорно
Он не пустой и бессмысленный звук.

Школьники, ну и конечно студенты,
И педагоги всей нашей страны
Профессора, кандидаты, студенты
Общим вниманием окружены.

В праздник, со смыслом столь ясным и нужным
Прежде всего, мы желаем ума —
Пусть будет четким, холодным и светлым
Перенося в этой жизни шторма.

Любимому учителю

Учитель! И этим все сказано нам,
Не выразить чувства словами.
Мы с Вами бесстрашно парим по волнам,
Согретые знаний лучами.

В День знаний Вам искренне дарим цветы,
Что осенью щедро согреты.
И с Вами возводим мы знаний мосты,
И ценим от Вас все советы.

Поздравляем учителя

Сколько весен уже пролетело!
Этих лет нам не остановить,
А для Вас основным было дело —
День за днем ребятишек учить.

Пусть в Ваш дом не заглянет ненастье
И болезни дорог не найдут.
Мы желаем здоровья и счастья!
И спасибо за добрый Ваш труд!

Прически на 1 апреля для девочек 4 класс (61 фото)

Прическа для первого класса для девочки

Косы для первоклассников

Прически в школу

Прически для девочек на праздник

Причёски для девочек на длинные волосы в школу

Причёски для девочек в школу 7 класс

Прическа на 1 сентября для девочки

Прически для девочек

Причёски для девочек на выпускной в 4 классе по плечи

Причёски на 1 сентября с бубликом

Причёски на 1 сентября на длинные волосы

Прически с бантиками для девочек

Косички для девочек на первое сентября

Прическа с косами на 1 сентября

Причёски на выпускной 4 класс

Детские праздничные прически

Прически на 1 октября

Прическа с локонами для девочки

Причёски для девочек 6 7 класа

Прическа для пятиклассницы на 1 сентября

Неудачные прически на 1 сентября

Причёски на 1 сентября пошагово

Причёски для бальных танцев для девочек

Причёски на 1 сентября на длинные волосы

Прическа ребенку на выпускной в детском саду

Красивый пучок для девочки

Косички с бантиками для девочек в школу

Прически на выпускной 4 класс косички

Детская прическа на выпускной

Красивый пучок на средние волосы для девочки

Причёски на выпускной 4 клас

Прически на выпускной в детский сад с распущенными волосами

Причёски с бантами для девочек

Легкая прическа для девочки в садик для начинающих

Причёски для девочек в садик на каждый день быстрые

Прически для бальных танцев

Прически на выпускной в начальной школе 4 класс

Крепкая прическа для девочки

Прическа Школьная для девочек на выпускной 4 класс

Шишка прическа для дев

Как выбрать правильный букет к 1 сентября? | ВОПРОС-ОТВЕТ

Обновлено 29.08.2017

Как сделать так, чтобы цветы не испортили детям праздник? «АиФ-Ростов» собрал несколько полезных советов о школьных букетах.

Поменьше фанатизма и подобострастия. Вручение учителю цветов – это, конечно, дань уважения к нему, но от величины и цены букета успеваемость школьника не зависит, а если и зависит, то в ничтожной степени.

Большие букеты не подходят по нескольким причинам.

Георгины, гладиолусы – толстые и тяжёлые, а у первоклассника ладошка маленькая. Стебли у этих цветов высокие. Ребёнок быстро устанет и плохо будет видеть происходящее из-за огромного букета.

Розы, если шипы не удалить, колются.

Хризантемы очень привередливы, могут осыпаться от одного неосторожного прикосновения в толпе ещё до вручения учителю.

Даже астры, если их больше десятка, трудно держать в руках в течение торжественной линейки, когда за спиной тяжёлый портфель, а при этом ещё нужно петь песни или читать стихи.

Словом, подарок учителю, в котором больше трёх цветков, очень неудобен для школьника, особенно — ученика младших классов. Также он будет дорогим по цене, что окажется накладным для родителей.

Не стоит забывать и о том, что цветы могут вызывать аллергию. Поэтому букет должен быть не только лёгким, конечно же – красивым, недорогим, но и обязательно безвредным.

Кроме того, много больших букетов всегда ставят учителей в неловкое положение. Приходится их раздаривать коллегам, оставлять на ночь в классе даже в вёдрах, так как ваз не хватает, а домой охапки цветов просто не унести.

Предпочтительнее всего купить небольшой букет. Он может быть и в обёртке, но гладкой и не скользкой – чтобы всевозможная «сетка» не цеплялась за форму, банты и косички, ладошка не потела, да и сам подарок не пострадал по дороге от дома до момента вручения.

Конечно, цветы можно приобрести заранее, заказать с доставкой на дом. Но лучше покупать их вместе с ребёнком, чтобы он на месте смог «примерить» подарок на себя и оценить его вес и удобность.

Если следовать этим простым правилам, День знаний пройдёт легко и запомнится навсегда.

День знаний. Каким запомнят 1 сентября ростовские первоклассники | Фотогалерея

День знаний. Каким запомнят 1 сентября ростовские первоклассники | Фотогалерея

Сценарий праздника «1 сентября — Здравствуй школа» | Классный час ( класс) на тему:

Ведущий 2

Сентябрь наступил, закончилось лето,
Пришел праздник знаний, учебы, отметок.
Дети, родители, учителя!
С праздником вас поздравляю, друзья!
Ведущий 1

Кажется, будто вчера мы стояли,
Веселое время каникул встречали,
Которое после учебного года
Давно ль началось? Но царица природа
Неумолима, и месяцы лета
В прошлом. И школьная форма надета.
Ведущий 2

Пара минут — и первый звонок
Вас позовет опять на урок.
Школьные двери вновь распахнутся,
Завтра учебные будни начнутся.
Ну а сегодня — праздничный час!
Вместе:

С праздником мы поздравляем всех вас!

Слово предоставляется нашим именинникам – первоклассникам
1.Мы дошкольниками были,
И ходили в детский сад.
Мы из глины мастерили
И лошадок, и зайчат.
А теперь, а теперь
Открывай нам, школа, дверь!
2.В детский садик мы ходили,
Было мало нам хлопот.
А теперь мы повзрослели –
Стало все наоборот.
3. Посмотрите на меня:
Вот какой счастливый я!
В первый класс уже хожу,
Форму новую ношу
4. В нашем классе пол покрашен,
Чистенькие стены,
Это летом наши папы
Все умело сделали.
5.Мамы окна все помыли,
Шторы здесь повесили,
Чтоб светло и чисто было,
Чтоб училось весело
6. Книжки новые купили,
Ручки и тетрадки.
Постарались, чтоб в портфеле
Было все в порядке.
7. Учиться буду я с душой,
Делать все задания,
Чтоб пятерки получать
Приложу старания.
8.И девчонок за косички
Дергать я не стану!
А еще я обещаю —
Плакать перестану.
9.Буду взрослым помогать,
Делать все внимательно.
Буквы буду выводить
Очень я старательно.
10.В этот чудный, светлый день
В школу нам идти не лень
Говорим: “Уютный класс,
Принимай радушно нас.
Обещаем не лениться,
Будем хорошо учиться”.
Ведущий 2

Слово предоставляется   11 – классникам:

1.Осень кружит листья золотые,
И в прекрасном золотом дожде
Хризантемы белые, большие
Засверкали звездами везде.

2.Это первоклассников цветенье
В пору золотых чудесных дней,
Это новых звездочек свеченье
И полёты белых голубей

3.Первый раз спешат ребята в школу.
Первый класс зовет и манит всех.
Это праздник первый, самый новый,
Принесет победу и успех

4.Это в жизни новая дорога,
Долгий и порой нелегкий путь.
Будет светлых праздников так много,
Только этот праздник не забудь.

5.Первый в жизни — самый лучший праздник.
Сердце бьётся в маленькой груди.
Ты уж не шалун и не проказник,
Все твои забавы позади.

(Музыка, одиннадцатиклассники вручают подарки)

Школа, внимание! Звучит клятва первоклассников:

  • Клянусь уважать учителей, слушать их внимательно и не считать ворон во время уроков
  • Клянусь не огорчать родителей двойками и единицами, поломанными стульями и исписанными партами
  • Клянусь учиться честно, не списывать, получать хорошие оценки
  • Клянусь дружить с ребятами, не обижать малышей
  • Клянусь дружить с книгой
  • Клянусь делать по утрам зарядку, закаляться и не болеть

(Вместе)Клянёмся с достоинством нести звание ученика …  школы

Ведущий 1

Новый год открывая,Пусть звенит наш школьный звонок
Колокольным звоном встречая,Всех, пришедших на первый урок!

Ведущий 2

Пусть сейчас прозвенит самый первый звонок,
И начнется у нас долгожданный урок.
Вы эти мгновенья в сердцах сохраните
И радость от них сквозь года пронесите!

Ведущий 1

Вот и настало время дать первый звонок в этом учебном году. И это право предоставляется ученикам 11 класса:
____________________________________________________________________________________

Ведущий 2

Звени, звонок! Звени, звонок!
Веселый, грустный, дерзкий!
Ведущий 1

Ждёт в жизни вас другой урок,
Уходит тихо детство!..
Ведущий 2

Звени, звонок! Звени, звонок,
Уроки открывая!
Ведущий 1

Мы к знаниям идём вперед,
Усталости не зная!

 

 

В это я верю: ДВЕ КОСИКИ

В прошлом семестре на английском языке 11 миссис Дэни ДеДжонг поделилась сборником эссе из программы Национального общественного радио «В это я верю». Затем она предложила своим ученикам написать свое личное кредо об основном принципе, который определяет их жизнь. Круг тем, забот и увлечений был таким же разнообразным, как и сами студенты.

Блог ACS Inside Out с радостью представляет свои эссе из нашей летней серии блогов 2017 года «В это я верю: восемь личных кредо восьми студентов ACS.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ: Две косички

Тейлор Апперлоо

Сегодня у меня только две косички. , — сказала разочарованная четырехлетняя девочка, входя в детскую церковную комнату.

Почти в слезах эта маленькая девочка рассказала мне, как сегодня ее мама не разрешила ей носить ее любимую прическу: пять косичек.

В воскресенье я также помогал ей в классе. Я ждал в холодной, пустой комнате, когда дети ворвутся внутрь, и выглядывал за дверь, чтобы посмотреть, смогу ли я найти кого-нибудь из моих учеников.Некоторые вошли, но не были слишком рады быть там, большинство просто неохотно ослабили хватку родителей, застенчиво входивших в детскую церковную комнату.

Затем в дальнем углу я увидел маленькую девочку с великолепными светлыми волосами и блестящими голубыми глазами; в отличие от всех других детей в комнате. Она подпрыгивала, когда бежала к классу , и ее рука свободно держалась за мамину.

Я мог бы узнать эту красивую девочку где угодно: Линдси.

Она вошла в класс, и ее улыбка осветила всю комнату, и без колебаний ее рука скользнула из маминой в мою, а ее живые глаза встретились с моими.

Ее лицо просияло, когда она сказала мне: «У меня сегодня такие красивые волосы».

Нет, она не спрашивала, что я думаю об этом и нравится ли мне это, она просто сказала мне, что ей это нравится, подразумевая, что ей все равно, что другие думают о ее волосах.

На следующей неделе Линдси была далеко не так счастлива.Она вошла, опустив голову, глядя в пол, и в ее глазах не было того же блеска.

К сожалению, она объяснила, почему не была так счастлива: « Сегодня у меня только две косички». Сначала мне было жаль Линдси, потому что она не могла носить свою любимую прическу, но потом до меня дошло, насколько умна и удачлива эта четырехлетняя девочка.

Линдси было все равно, что другие люди думают о ее внешности; все, что ее заботило, это то, что ей это нравилось.

Линдси знала то, чего не знают многие: никого не волнуют твои волосы.

Я так и не смог убедить себя, что это правда. Я был уверен, что кто-то должен не любить меня или то, какой я есть, но Линдси научила меня быть собой и что меня не должно волновать, что думают другие.

Мне больше не нужно пытаться прятаться от окружающих.

Мне не нужно пытаться жить в тени и в страхе, что люди не полюбят меня за то, что я выражаю себя.

В это я верю.

Катетерное дренирование и хирургическое вмешательство при тяжелом остром панкреатите

Резюме

Предпосылки и цель

Тяжелый острый панкреатит первоначально лечится консервативно. Пациентам, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным, эффективно вылечили дренирование косичкой. Факторы, предсказывающие операцию, остаются неопределенными.

Методы

В общей сложности 58 пациентов с тяжелым острым панкреатитом, поступивших в больницу JIPMER, были обследованы и лечились с помощью поэтапного подхода.В этом проспективном обсервационном исследовании пациенты были разделены на три группы в зависимости от полученного окончательного режима лечения: консервативная, только косичка и хирургическая группа.

Результаты

Из 58 пациентов у 30 было проведено консервативное лечение, у 20 — только косичка, у 8 — хирургическое лечение после отказа косички. Общее купирование сепсиса было достигнуто у 22 из 28 (78,5%) пациентов: 18 были в группе только косички и 4 — в группе хирургического вмешательства, что было статистически значимо ( P  = 0.03). Дыхательная недостаточность была наиболее распространенной органной недостаточностью, 68,9%, а общая смертность в этом исследовании составила 8,62. При однофакторном анализе отсутствие реверсии сепсиса в течение 2 недель после введения косички является предиктором необходимости хирургического вмешательства. Другими важными результатами были более высокие осложнения, связанные с катетером, в хирургической группе ( P = 0,01) и 100% одномикробная инфекция в хирургической группе ( P = 0,02). Общая смертность составила 8,6%, что существенно не различалось между группами.

Заключение

Поэтапный подход позволил избежать ненужного вмешательства, и 52% пациентов выздоровели только за счет консервативного лечения. Реверсия сепсиса в течение 2 недель после введения косички может быть использована в качестве предиктора хирургического вмешательства на ранних стадиях тяжелого острого панкреатита, управляемого поэтапным подходом.

Ключевые слова: открытая некрэктомия, дренирование косичками, тяжелый острый панкреатит, поэтапный доступ

Введение

Острый панкреатит является одним из наиболее частых желудочно-кишечных (ЖКТ) неотложных состояний, требующих госпитализации третичного уровня. 1 Желчнокаменная болезнь и алкоголизм являются ведущими причинами и составляют 80% всех случаев. 2 У 20% пациентов имеется тяжелый острый панкреатит с летальностью до 40%. Эта смертность может увеличиваться до 70% в случаях инфицированного некроза. 3

Пациентам с острым некротизирующим панкреатитом традиционно выполнялась открытая некрэктомия. Это связано с высокой частотой осложнений у 52–88% больных и летальностью у 18–36%, с риском длительной панкреатической недостаточности. 4 По этим причинам изучаются менее инвазивные альтернативы открытой некрэктомии, такие как чрескожный катетерный дренаж, эндоскопические трансгастральные процедуры и минимально инвазивные забрюшинные доступы.

Недавние исследования показали, что у пациентов с тяжелым острым панкреатитом со скоплением некротической жидкости можно обойтись только чрескожным дренированием, а хирургического вмешательства можно избежать у 30–100% пациентов. 5 Исследование пациентов с острым некротизирующим панкреатитом (PANTER) показало осуществимость и успех пошагового подхода по сравнению с открытой некрэктомией в рандомизированном контролируемом режиме. 6 В нашем институте всем пациентам с тяжелым острым панкреатитом вначале назначают консервативное лечение с последующим, при необходимости, чрескожным вмешательством. Открытая нектроэктомия выполняется при ухудшении состояния больного. Таким образом, мы попытались найти факторы, предсказывающие необходимость хирургического вмешательства, наряду с эффективностью дренирования «косичка» у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, леченных с использованием поэтапного подхода.

Методы

Исследование проводилось в отделении хирургии JIPMER, Пудучерри с сентября 2014 г. по август 2016 г.Для исследования было получено одобрение Комитета по этике человека института, и от всех пациентов было получено информированное согласие. В этом исследовании были соблюдены все положения Хельсинкской декларации. Все пациенты лечились с использованием поэтапного подхода с целью лечения, и были отмечены только наблюдения.

Критерии включения и исключения

Пациенты старше 18 лет с тяжелым острым панкреатитом с одним или несколькими из следующих признаков: индекс тяжести острого панкреатита (BISAP) у постели больного (BISAP)  > 2, индекс тяжести по модифицированной компьютерной томографии (КТ)  ≥ 8, острая физиология, возраст, Включены оценка хронического состояния здоровья (APACHE) II балла  ≥ 8 и/или персистирующая недостаточность одного или нескольких органов.Пациенты с острым или хроническим панкреатитом, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве при поступлении, и пациенты с катетером косички до поступления были исключены.

Сбор данных

Данные были собраны и введены в предварительно заданную форму при поступлении и последовательно после. Демографические данные (возраст, пол), этиология , общий анализ крови, мочевина и креатинин, ультразвуковое исследование, компьютерная томография с контрастированием , клинические показатели и баллы тяжести , сведения о катетере косички , общее количество дренажей , всего количество дней и микробиологические показатели дренажной жидкости.Данные о крови и грибковых культурах не регистрировались для целей настоящего исследования. С-реактивный белок и прокальцитонин не были доступны в нашем институте бесплатно.

Все пациенты, включенные в исследование, лечились с использованием поэтапного подхода и были разделены в конце исследования на три группы: группа 1: пациенты лечились консервативно, группа 2: пациенты лечились только дренированием катетером косичка, и группа 3: пациенты, перенесшие операцию после дренирования косички. Первоначально все пациенты получали медикаментозное лечение.Затем, согласно показаниям, для дренирования инфицированной жидкости на втором этапе был использован катетер «косичка» (стандартный размер 16 Fr) под визуальным контролем. Блокировку дренажной трубки устранили с помощью промывки, а проскальзывание удалось устранить с помощью репозиционирования под визуальным контролем. Пациенты, не получавшие улучшения после чрескожного дренирования, были взяты на операцию в качестве третьего шага. В нашем институте открытая некрэктомия считалась третьим этапом, так как малоинвазивная хирургия в настоящее время отсутствует в неотложной помощи.

Временные рамки для консервативной группы не определены.Было принято решение о вмешательстве в зависимости от клинического состояния пациента, например, у тех, у кого не было улучшения при медикаментозном лечении с персистирующей лихорадкой, лейкоцитозом, ухудшением или впервые возникшей органной недостаточностью, наличием газа в панкреатическом ложе или наличием симптоматики. сбор жидкости. Пациентам, у которых не наблюдалось улучшения при медикаментозном лечении, с персистирующей лихорадкой, лейкоцитозом, ухудшением состояния или впервые возникшей органной недостаточностью, наличием газа в ложе поджелудочной железы или наличием симптоматического скопления жидкости, был установлен дренирующий катетер типа «косичка».Пациенты с персистирующим/ухудшающимся сепсисом после дренирования «косичка» в виде постоянно повышенного или увеличивающегося числа лейкоцитов, стойкой/ухудшающейся органной недостаточности или вновь возникшей органной недостаточности, продолжающегося сепсиса, неадекватного дренирования скопления и некроза, задержки роста и/или катетера сопутствующие осложнения рассматривались при панкреонекроэктомии.

Пациенты наблюдались в первую очередь для купирования сепсиса с помощью катетерного дренирования косичками, доли пациентов, нуждающихся в хирургической некрэктомии после первоначального дренирования косички, и выявления факторов, которые предсказывали необходимость хирургического вмешательства у пациентов, первоначально получавших дренирование косички.Во-вторых, в группах наблюдали заболеваемость с точки зрения продолжительности пребывания в стационаре, количества необходимых катетеров, количества необходимых вмешательств, осложнений, связанных с катетером, и смертности.

Критерии для удаления катетера включали выход по дренажу 10 мл/день негнойной жидкости в течение двух дней подряд после адекватного промывания и обеспечения проходимости с нормальным уровнем амилазы, отсутствие остаточного скопления при серийной визуализации и клиническое выздоровление. Лечение сепсиса с помощью катетера косички контролировали с использованием следующих факторов: клинического снижения температуры и устранения лейкоцитоза и связанной с сепсисом органной недостаточности с или без разрешения некротической полости.

Органная недостаточность была определена на основании модифицированной шкалы Маршалла (таблица). Текущий сепсис определяли как наличие у пациента перемежающейся субфебрильной лихорадки с увеличением и уменьшением количества лейкоцитов в виде кипящей инфекции и неполным рассасыванием некротической полости при визуализации. Отставание в развитии было определено как купирование сепсиса с неполным рассасыванием некротической полости и связано со снижением аппетита, неадекватным пероральным приемом пищи, неспособностью набирать вес и неспособностью выполнять рутинные действия.

Таблица 1

2

Модифицированный Marshall Signing System для дисфункции органа 7

7

1

2 3 4 Реналь: сывороточный креатинин (мг / дл) <1,4 1.4-1.8 1.9-3.6 3.6-4.9> 4.9 Cardioovular <90 <90 <90 <90 <90, рН < 7.3 <90, pH <7.2 Систолический BP (MMHG) Жидкость отзывчивый не жидкости отзывчивый респираторные (PAO 2 / Fio 2 )> 400 301-400

30175 2010174

201-300 101-200 <101 для невентилятых пациентов Fio 2 могут быть оценены ниже Дополнительный кислород (л / мин) Fio 2 (%)

(%) 25 25 4 30 6-8 40 9-10 50

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием SPSS версии 24 для Windows (IBM SPSS Statistics for Windows, Armonk, NY, IBM Corp., США). Для проверки нормальности данных использовались критерии нормальности Колмогорова-Смирнова. Средние значения для нормально распределенных данных сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для двух групп. anova использовали более чем для двух групп. Для искаженных данных применялся критерий Манна-Уитни. Пропорции сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, где это применимо. Однофакторный анализ был выполнен с использованием логистической регрессии для предикторов хирургического вмешательства.

Результаты

В этом проспективном исследовании из 58 пациентов 30 пациентов были включены в группу 1 и 20 пациентов в группу 2, а остальные 8 пациентов были отнесены к группе 3.

Возраст, пол и этиология

Значимой разницы между возрастными группами не было. Распределение по полу было сильно асимметричным: только две женщины и 56 мужчин во всем исследовании принадлежали к консервативной группе. Злоупотребление алкоголем было наиболее частой причиной панкреатита в 81% случаев (47/58). Желчнокаменная болезнь была второй по частоте причиной у шести пациентов (10%) (таблица). Различие в гендерном распределении можно объяснить тем социально приемлемым фактом, что злоупотребление алкоголем среди женщин в Индии встречается редко.

Таблица 2

Сравнение среди групп

17 (85)

9.38 ± 1,3

9.38 ± 1,3

1 (3.3)

Характеристики Группа 1 ( N = 30) Группа 2 ( N = 20) Группа 3 ( N = 8) P – значение 1 P -Value 2
Возраст в годы (среднее ± SD) 38,7 ± 12 38,7 ± 12 36,1 36,1 ± 6 0.99 0.57
Этиология (%)
Алкоголь 23 (76.7) 17 (85) 7 (87.5)
желчных камней 5 (16.7) 1 (5)
Другие 2 (6.7) 2 (10) 1 (12.5)
Клинические и серьезные показатели
BISAP (среднее ± SD) 2,13 ± 0,7 2,3 ± 0,6 2.25 ± 0,7 0.39 0.88 0.88
Модифицированные CTSI (среднее ± SD) 7.64 ± 1,54 7,88 ± 1,6 70174 7.75 ± 1,67 0.68 0.85
Apache II при приеме 10.4 ± 4.1 9.05 ± 3.6 9.38 ± 1,3 0.22 0.26
9.7 ± 2,8 10.36 ± 2.97 0.68
Apache II хирургия 7.5 ± 2.0
Продолжительность пребывания на больнице 12 ± 7.2 21,1 ± 11,7 70,1 ± 24.2 как 0,0002
Necrosis, N (%)
Некроз 7 (23,3) 6 (30) 6 (25) 2 (25) 2 (25) 0,74 1.0
менее 30% 14 (46.7) 6 (30) 1 (12.5) 0.37 0.6
30-50% 4 (13.3) 2 (10) 2 (37,5) 1.0 0.12
Более 50% 5 (16.7) 5 (25) 2 (25) 0.49 0,49 1.0
Орган отказа
Нет Органа Орган, N (%) 9 (30) 5 (25) 1 (12.5) 0.75 0.64 0.64
Отказа от одного органа, N (%) 13 (43,3) 12 (60) 5 (62,5) 0.38 1.0
Multiorgan Four, N (%) 8 (26.7) 3 (15) 3 (15) 2 (25) 0.48 0.60174

0,60174
Почечная недостаточность, N (%) 10 33,3) 4 (20) 2 (25) 0.35 1.0 1,0
Ошибка дыхания, N (%) 19 (63.3) 14 (70) 7 (87.5) 0.76 0.63 0.63
CVS сбой, N (%) 1 (3.3) 2 (10) 1 (12.5) 0.55 1.0 1,0
Смертность, N (%) 1 (3.3) 2 ( 10) 2 (25) 0,55 0,55

Клинические показатели и шкалы тяжести

баллов BISAP было 2.13 ± 0,7, 2,3 ± 0,6 и 2,25 ± 0,7 в консервативной группе, группе косичек и хирургической группе, соответственно, которые значительно различались. Модифицированный индекс тяжести по данным компьютерной томографии (CTSI) составил 7,64 ± 1,54, 7,88 ± 1,6 и 7,75 ± 1,67 дюйма в трех группах соответственно, что существенно не различалось. При поступлении баллы по шкале APACHE II составляли 10,4 ± 4,13, 9,05 ± 3,57 и 9,38 ± 1,30 в консервативной группе, группе косичек и хирургической группе соответственно, что также существенно не различалось.Оценка по шкале APACHE II при первой установке косички составила 9,7 ± 2,79 и 10,37 ± 2,97 в группе косички и хирургической группе соответственно, что существенно не различалось. Оценка по шкале APACHE II на момент операции составила 7,5 ± 2,0 балла в хирургической группе (таблица).

Продолжительность пребывания в стационаре в днях составила 12 ± 7,2, 21,1± 11,7 и 70,1± 24,2 в консервативной группе, группе косичек и хирургической группе соответственно. Существовала значительная разница как между консервативными группами и группами косичек, так и между группами косичек и хирургии ( P = 0.0002), что являлось продолжительностью лечения по степени тяжести заболевания. В целом у 42 (72,4%) пациентов был панкреонекроз, у 23 (76,6%), 13 (65%) и 6 (75%) пациентов в консервативной, косичьей и хирургической группах соответственно, что существенно не различалось. Стол ).

Органная недостаточность

Почечная недостаточность наблюдалась у 16 ​​(27,6%) пациентов в целом, у 10 (33,3%) в группе консервативного лечения, у 4 (20%) в группе косички и у 2 (25%) в группе хирургического лечения.Дыхательная недостаточность была наиболее частой органной недостаточностью, у 40 (68,9%) пациентов в общем исследовании. Оно было распределено следующим образом: 19 (63,3%), 14 (70%) и 7 (87,5%) пациентов в группах консервативного лечения, косички и хирургии соответственно. Все данные о недостаточности органов оказались незначимыми внутри групп (таблица).

Мы также сравнили среднее значение общего числа отказавших органов, которое составило 0,96 ± 0,76 в консервативной группе, 0,9 ± 0,64 в группе косичек и 1,12 ± 0,83 в хирургической группе; медианой была одна органная недостаточность в каждой группе, которая существенно не отличалась между группами.В целом недостаточность одного органа присутствовала у 30 (51,7%) пациентов, у 13 (43,3%) в группе консервативного лечения, у 12 (60%) в группе косички и у 5 (62,5%) пациентов в группе хирургического лечения. Всего у 13 (22,4%) пациентов была полиорганная недостаточность (ПНН), по 8 (26,7%), 3 (15%) и 2 (25%) пациентов в каждой группе соответственно. Приведенные выше три набора данных не были статистически значимыми в отношении сравнения между тремя группами (таблица). Степень сбора жидкости и ее уменьшение после катетерного дренирования косичкой (PCD) не сравнивали в группе вмешательства.

Смертность

Всего во время пребывания в стационаре произошло пять смертей (таблица). Два (25%) пациента в хирургической группе умерли от сепсиса и органной недостаточности. Два (10%) пациента в группе только с косичками умерли после введения косички из-за сепсиса. У обоих пациентов была ПОН, и они были непригодны для операции. Один (3,3%) больной умер в консервативной группе вследствие сепсиса с острой почечной недостаточностью на фоне хронической болезни почек, потребовавшей многократного гемодиализа. Разница в смертности между группами была недостоверна.

Характеристики катетера косички

В общей сложности у 28 пациентов было использовано 37 катетеров типа «косичка», 26 — у 20 пациентов, которым проводилась только косичка, и 11 — у 8 пациентов, которым проводилась операция. Среднее количество косичек на пациента составило 1,3 ± 0,57 и 1,37 ± 0,51 в группе только косичек и группе хирургического вмешательства соответственно, что существенно не отличалось. Средняя общая продолжительность косички составила 13,5 ± 5,7 и 24,1 ± 13,5 дней в группах только косички и операции, соответственно, что было незначительным.Средняя продолжительность составила 12 и 24 дня соответственно (таблица). Все установки ПКД выполнялись хирургами при содействии дежурного рентгенолога.

Таблица 3

Характеристики катетера косичка и микробиологии

-Value

5 0.01 *

*

1

Характеристики Группа 2 ( N = 20) Группа 3 ( N = 8) P -Value
Общее количество косичек 26 11
Количество косичек на пациента (среднее ± SD) 1.3 ± 0,57 1,3 ± 0,5 0.6 0.6
Продолжительность косичек (среднее ± SD) 13,5 ± 5,7 24,17 24,175 0,06 0,06
Продолжительность косичка-медиана (ассортимент) 12 (5-23)) 24 (2-40)
Осложнения, связанные с катетером 0 3 (37.5)
Инфицированные некроз поджелудокуляции, н. (%) 13 (65) 8 (100) 0.07
Unimicrobial, N (%) 11 (55) 8 (100) 8 (100) 0,02 *
Полимикробные, N (%) 2 (10) 0 1,0
Бактерии, n (%)
Кишечная палочка 7 (35) 5 (62,5) 0,23
Клебсиелла 3 (15) 0 0.50
Псевдомонада 1 (5) 1 (12,5) 0,49
Золотистый стафилококк 1 1
Энтеробактер 1 1
Протей 1 0
Энтерококк 1 0

Осложнения, связанные с катетером, наблюдались у двух пациентов с желудочно-кишечными свищами и у одного пациента с кровотечением из хирургической группы.Все осложнения возникли до операции и явились показанием к операции. Частота осложнений была статистически значимой между двумя группами. В группе только с косичками осложнений, связанных с катетером, не было (таблица).

Микробиология

Инфицированный панкреонекроз наблюдался у 21 из 28 (75%) пациентов, у 13 (65%) в группе только косички и у 8 (100%) пациентов в группе хирургического вмешательства, что не было статистически значимым. Инфекция была одномикробной у 19 (67.8%) пациентов, 11 (55%) пациентов в группе только косички и 8 (100%) пациентов в группе хирургии, которые значительно различались. Полимикробная инфекция присутствовала у двух пациентов, оба принадлежали к группе только косичек. Escherichia coli был наиболее распространенным микроорганизмом, присутствующим в культуре. В общей сложности у 12 (42,8%) пациентов выросли E. coli , из них 7 (35%) в группе только косички и 5 (62,5%) в группе хирургии, что существенно не отличалось. Вторым наиболее распространенным культивируемым микроорганизмом была Klebsiella , причем все три пациента принадлежали к группе только с косичками (таблица).

Конечные точки

Первичная конечная точка купирования сепсиса с введением косички между двумя группами составила 78,5% (22 из 28 пациентов), при этом 18 (90%) в группе только косички и 4 (50%) в группе хирургии, что был статистически значимым, с P = 0,03. Общее купирование сепсиса в течение 1 недели составило 39,2% (11 из 28), из них 50% (10 из 20) в группе только косички и 12,5% (1 из 8) в группе хирургического вмешательства. Реверсия сепсиса только с помощью косички в течение 2 недель составила 64.2% (18 из 28), при этом 80% (16 из 20) в группе только косички и 25% (2 из 8) в группе хирургического вмешательства, что было статистически значимым между двумя группами, с P = 0,01 ( Стол ).

Таблица 4

4  9)=0154

4  9)= 9
p -value

-value

74

0,00008 * *

Характеристики Группа 2 ( n  = 20) Группа 3 ( n

Группа 3 ( n

Общее количество косичек 26 11
Sepsis Reversal в пределах 1 недели первого косичка, N (%) 10 (50) 1 (12.5) 0.09
Sepsis Reversal в течение 2 недель от первого косичка в одиночку, N (%) (75) 2 (25) 2 (25) 0,01 *
Общий разворот SEPSIS С косичками в одиночку, N (%) 18 (90) 4 (50) 0,03

0,03 *
Дни реверса сепсиса после первого косичка (среднее ± SD) 8,3 ± 3,2 20,3 ± 15
Дни купирования сепсиса после первой косички, медиана (диапазон) 7 (4–15) 16 (7–49)
Смертность, N (%) 2 (10) 2 (25) 2 (25) 2 (25) 0.55
COTATOR COMING 0 3 (37.5) 0,01 *

В общей сложности восемь пациентов нуждались в хирургическом вмешательстве после введения косички. Показаниями к операции были осложнения, связанные с катетером, у трех пациентов (два свища ЖКТ и одно внутрибрюшное кровотечение), персистирующий/обостряющийся сепсис и продолжающийся сепсис у трех пациентов, неполное дренирование у одного пациента и задержка развития у одного пациента.У четырех пациентов (из 8) сепсис был реверсирован до операции, и панкреонекрозэктомия была выполнена в один присест.

Факторы, предсказывающие операцию

Мы провели одномерный анализ 16 факторов с использованием логистической регрессии для хирургического вмешательства. Обращение сепсиса в течение 2 недель после введения косички было статистически значимым для прогнозирования хирургического вмешательства с P = 0,012. Остальные 15 исследованных факторов оказались незначимыми (таблица).

Таблица 5

Факторы, прогнозирующие хирургическое вмешательство

0.56

(0.22-17.81)

Факторы (одномерный анализ) Отношение шансов операции (95% ДИ) P -значение
Возраст 0.978 (0.91-1.05) 0.54
Алкоголь злоупотребление 0.571 (0,06-5.19) 0.62
BISAP Оценка 1.121 (0.36-3.45) 0.84
Модифицировано CTSI 1.005 (0.61-1.63) 0.98
Apache II Paral 0.962 (0.77-1.19) 0.73
Apache II на первый Pigtail 1.091 (0.83-1.46) 0.56
0.56 0.56 0.56
Количество органов, отказавших 1.421 (0.51-3.95) 0.50 0.50
0.55
Почетный недостаток 1.167 (0.21-64 1,16
Респираторная недостаточность 0.277 (0.03-2.44) 0.24
Разворот Sepsis в течение 1 недели с косичками в одиночку 70174

0.09 0.09
Отзывы сепсиса в течение 2 недель с косичками в одиночку 12.000 (1.72-83.46) 0.012 *
Всего косичка на пациента 1.284 (0.29-5.61) 0.74 0,74
некроз поджелудочной железы (> 50%) 0,769 (0.13-4.40) 0,76
Всего микроорганизмов на одного пациента 2,513 (0,47–13,43) 0,28
Кишечная палочка 0,323 (0,06–1,77) 0,19

Обсуждение

Лечение инфицированного острого панкреатита было постоянно развивающейся областью.Фрини и др. были пионерами в этом направлении, которые первоначально лечили серию пациентов с единственным чрескожным катетерным дренированием под контролем КТ. 5 Другими важными исследованиями со значительным числом пациентов были исследование PANTER, 6 , в котором сравнивали минимально инвазивный поэтапный подход с традиционной открытой некрэктомией в рандомизированном контролируемом исследовании голландской группы по изучению панкреатита, 8 , и проспективное исследование Babu et al.,
9 , которые лечили серию пациентов с тяжелым острым панкреатитом с помощью поэтапного подхода.

Freeny и др.
5 изучали результаты единственного альтернативного подхода, которым был чрескожный катетерный дренаж. Исследование PANTER 6 было проведено между двумя группами пациентов, которых лечили с помощью минимально инвазивного поэтапного доступа и открытой некрэктомии. Голландское групповое исследование панкреатита, 8 , в котором не придавалось значения конкретному способу вмешательства, и Babu et al.
9 активное ведение пациентов с тяжелым острым панкреатитом с использованием пошагового подхода.

Первичная конечная точка этого исследования, которая заключалась в общем купировании сепсиса только за счет косички, составила 78,5%, что лучше и ближе к исследованиям Freeny 5 (74%) и Babu et al.
9 (62,5%). В исследованиях PANTER 6 и голландских исследованиях 8 не упоминалось об излечении сепсиса с помощью только чрескожного дренирования, хотя они упоминали процент пациентов, излеченных только чрескожным дренированием, который составил 35% в каждом случае. Терапевтическая эффективность дренирования косичками составила 64 балла.2%, что превосходит другие группы, такие как Freeny 5 (47%) и Babu et al.
9 (48,2%). Раннее обращение могло быть объяснением большого количества пациентов в группе консервативного лечения, которое составило 51,7%, в отличие от Babu et al.
9 (20%), куда многие были направлены с задержкой до 10 дней после начала заболевания. Пациенты с консервативным лечением составили 62% в голландском исследовании 8 , и ни один пациент не участвовал ни в исследовании Freeny 5 , ни в исследовании PANTER. 6

Мы также отметили разницу при сравнении частоты стойкой органной недостаточности, которая в нашем исследовании составила 74%, что ниже, чем в исследовании Freeny, 5 , в котором сообщалось о 82,3% заболеваемости органной недостаточностью, хотя они не упомянули, была ли она был стойким или преходящим. Бабу и др.
9 сообщили о 51% случаев стойкой органной недостаточности, а в голландском исследовании она составила 33%. 8

В исследовании PANTER 6 не упоминалась органная недостаточность до вмешательства.Когда мы рассмотрели заболеваемость ПОН, она снова была самой высокой в ​​исследовании Freeny, 5 со значением 53%, в то время как мы наблюдали частоту ПОН на уровне 22,4%, что было сопоставимо с голландским исследованием 8 (25%). %) и исследование Бабу 9 (25,7%). Частота ПОН у пациентов хирургической группы составила 25%, что значительно ниже по сравнению с исследованием Freeny 5 (55,5%) и исследованием Babu 9 (56%), что противоречит представлению Babu et al. , что в случае ПОН хирургическое вмешательство требуется большему количеству пациентов.Наиболее часто встречалась дыхательная недостаточность; В нашем исследовании у 69% пациентов была дыхательная недостаточность, что было сопоставимо с 5 Фрини (67,6%) и выше, чем 9 Бабу (43%). В целом, мы не смогли найти какой-либо значимой связи между органной недостаточностью или ПОН и пациентами, перенесшими операцию.

Freeny 5 сообщил, что общая смертность в 15 и 11,7% была связана с конкретным заболеванием, и все они произошли после операции. Голландское исследование 8 сообщило о 15% смертности в целом, 17% только при дренировании и 24% в хирургической группе.В исследовании PANTER 6 сообщалось о 17% общей смертности, 12% только при дренировании и 16% в хирургической группе. Бабу и др.
9 сообщили об общей смертности 24,2% и смертности от конкретных болезней 20%. Они также сообщили о 6,8% летальности только при дренировании и 40,7% в хирургической группе. Низкая общая смертность в нашем исследовании может быть объяснена тем фактом, что наши пациенты рано обращались в больницу, в отличие от исследования Бабу, 9 , и большая часть из них была вылечена только консервативным лечением.Однако точное среднее время презентации не изучалось. Смертность в группе косичек была сопоставима с голландским исследованием 8 , а смертность в хирургической группе была сопоставима с исследованием PANTER. 6

При сравнении частоты осложнений, связанных с катетером, мы отметили, что Freeny et al.
5 не сообщили ни об одном, и в нашем исследовании это было 10,7% (3/28), что было аналогично Babu et al., .
9 10,7% (6/56). Осложнениями были свищи толстой кишки у двух пациентов (7.1%) лечили путем отведения илеостомы и внутрибрюшного кровотечения у пациента (3,6%), которому потребовалась лапаротомия. У пациентов с толстокишечными свищами сепсис купировался до операции, а кровотечение возникало через 2 дня после установки дренажа. Всем трем пациентам выполнена некрэктомия в одних и тех же условиях.

В нашем исследовании частота инфицированного панкреонекроза составила 75% по сравнению с 94% в исследовании Фрини, 5 31,6% в голландском исследовании, 8 и 75,7% в исследовании Бабу. 9 Это значение могло бы быть выше, если бы мы выполняли рутинную аспирацию жидкости из поджелудочной железы, если пациенту не планировалось введение косички.Однако его можно было сравнить с исследованием Бабу. 9 Заболеваемость была полимикробной в 10% случаев инфицирования, в отличие от 60% в Babu et al.
9

Другим важным открытием было то, что 100% пациентов в хирургической группе имели мономикробную инфекцию. В нашем исследовании E. coli были причиной инфекции в 57% случаев инфицированного панкреонекроза, тогда как Babu et al.
9 сообщили об ассоциации 71,6%. Высокая ассоциация E.coli с инфицированным панкреонекрозом также сообщалось в других исследованиях. 10 , 11 , 12 , 13 , 14 Причиной этого является заражение путем транслокации бактерий из кишечника. 15

В целом у 64,2% пациентов удалось купировать сепсис в течение 2 нед, что является важным результатом. При тестировании факторов, прогнозирующих хирургическое вмешательство, с использованием логистической регрессии в одномерном анализе мы обнаружили, что реверсия сепсиса в течение 2 недель имела значительную корреляцию.Бабу и др.
9 считали, что эта продолжительность отсечки составляет 1 неделю, что оказалось незначимым в нашем исследовании, поскольку у значительного числа пациентов не только наблюдалось обратное развитие сепсиса между первой и второй неделей введения косички, но они также были излечены. полностью. При одномерном анализе мы проанализировали несколько других факторов, но ни один из них не был признан значимым.

Ограничение

Это исследование имело меньший размер выборки и было одноцентровым.

В заключение, мы добились значительного купирования сепсиса с помощью катетерного дренирования косички, и большинство пациентов полностью выздоровели без хирургического вмешательства. Поэтапный подход позволяет избежать ненужного вмешательства, и половина пациентов выздоравливают только за счет консервативного лечения. Отсутствие реверсии сепсиса в течение 2 недель после введения косички может быть использовано в качестве предиктора хирургического вмешательства на раннем этапе тяжелого острого панкреатита, управляемого с использованием поэтапного подхода.

электрические — Должен ли я использовать пигтейлы для проходных разъемных розеток?

Способ подключения

Последний парень использовал удар в спину из-за «необходимости» (читай: это была «необходимость» использовать 60-центовую торговую точку вместо 2-долларовой.60 с зажимными клеммами).

Следуйте совету Эда Била, но с косичками в ящике будет тесновато.

Ящик наполнительный

Что касается практической начинки, то Эд Бил это очень хорошо описывает.

Установленные законом правила заполнения таковы: проволока №14 считается за 2,00 кубических дюйма, проволока №12 засчитывается за 2,25, а проволока №10 засчитывается за 2,50.

  • Все кабельные зажимы вместе считаются за 1 самый большой провод. 2.00 для вас.
  • Все заземления вместе считаются за 1 самый большой провод.2.00.
  • Любое «ярмо» (то есть розетка) считается за 2 самых больших провода, прикрепленных к нему. 4.00.
  • Косички бесплатно.
  • Каждый второй провод в коробке считается за 1 провод своего размера. Ваши восемь в 16.00.

Всего 24,00 куб. дюйма. На задней стороне этой коробки должна быть отметка с указанием ее кубических дюймов, 24 чертовски много для коробки с 1 бандой.

Если коробка недостаточно велика, приобретите «стартовую коробку для поверхностного кабелепровода». Это будет стоять над стеной примерно на дюйм или около того, но это даст вам необходимые кубические дюймы.

Выключатели

Это не ответвленная многопроводная цепь. Это две независимые микросхемы на едином «коромысле». Из-за этого две независимые цепи должны быть связаны ручками .

Ручка-стяжка должна быть от производителя ваших выключателей; вы не можете использовать гвоздь. Пока вы там, убедитесь, что ваши выключатели подходят для вашей панели, потому что нет смысла покупать рукоятку для выключателя пришельцев. Если это один и тот же производитель (Bryant=Cutler Hammer=Eaton), все готово.В противном случае они, вероятно, ошибаются , но спрашивают .

Завязки для ручек раздражающе трудно найти, а цена завышена из-за того, что они сделаны из пластика. Таким образом, некоторые из нас рекомендуют использовать 2-полюсный выключатель вместо — его очень легко найти для современных панелей, и они стоят столько же, сколько 2 одинарных, без необходимости платить за ручную стяжку.

Единственным отличием является общее отключение (оба отключаются при перегрузке одного): 2-х полюсный выключатель гарантирует это, ручная стяжка не гарантирует.Для этой цели нам нужны только привязанные ручки, чтобы обеспечить общее отключение при техническом обслуживании.

Никогда не используйте косички на экранах кабелей

Попросите любого инженера по электромагнитной совместимости назвать наиболее распространенные проблемы, связанные с излучением на уровне системы, и все они будут включать плохое экранирование и заделку кабелей. Часто плохие заделки возникают из-за того, что кто-то берет экран кабеля, скручивает его в один провод (часто называемый «пигтейлом») и подключает его к «земле».Пусть начнутся выбросы. В приведенных ниже видеороликах с симпозиума IEEE EMC 2014 года инженер НАСА Джон Макклоски демонстрирует, как косички ставят под угрозу экранирование.

На Симпозиуме я услышал прекрасную аналогию, которая описывает, что происходит, когда вы используете косички. Вышло примерно так:

Представьте, что вам нужно пройти 100 м под проливным дождем. Хорошая новость в том, что вы можете ходить под навесом. Плохая новость в том, что навес на 10 м короче. Результат? Все равно промокнешь.

По сути, это то, что происходит с пигтейлом, и поэтому экраны должны полностью покрывать не только кабель, но и охватывать разъемы кабеля на 360°.

Рисунок 1 — первоначально опубликованный Киммелем и Герке в Руководстве дизайнеров EDN по электромагнитной совместимости — показывает, как заделка пигтейла становится эффективным радиатором.

Рис. 1. Пигтейлы превращают экраны кабелей в источники излучения.

С помощью летнего стажера Дженнифер Робертс Макклоски показал разницу в выбросах, возникающую из-за использования косичек разной длины. Испытательная установка состояла как из неэкранированного провода (используемого для наихудшего базового уровня излучений), так и из экранированного коаксиального кабеля. Используя адаптер BNC, Робертс добавил к экрану кабеля косички разной длины, а Макклоски показал результаты. В приведенном ниже видео Макклоски отметил, что один только адаптер привел к снижению эффективности экранирования примерно на 40 дБ.

Затем Робертс добавил 2-дюймовый. косичка. Это привело к дальнейшему снижению эффективности экранирования, что показано на видео ниже.

На рис. 2 показаны частотные графики различных пигтейлов. Черная линия представляет собой коаксиальный кабель с надлежащей заделкой экрана (без пигтейлов).

Рис. 2. По мере увеличения длины косички увеличиваются и излучения, излучаемые экранированным кабелем.

Последнее слово демонстрации.


Статьи по теме:

Модные толстовки и толстовки Одежда PENGY Мужские спортивные штаны Слаксы Летние повседневные эластичные брюки для бега Спортивные однотонные мешковатые брюки с карманами sanjoaquinrtd.com

Aboutachang2020-04-21T22:09:01-07:00

PENGY Мужские спортивные штаны Слаксы Летние повседневные эластичные беговые штаны Спортивные однотонные мешковатые брюки с карманами

достаточно прочный для повседневного ношения, Hang или Line Dry, 1, ☂Пожалуйста, проверьте описание продукта, чтобы выбрать.2019, Время доставки, Толщина: Легкий, Пляжный, Случай: Повседневный, В связи с отправкой из Китая, Пол: Мужчины, Купить PENGY Мужские спортивные штаны Слаксы Летние повседневные эластичные беговые штаны Спортивные однотонные брюки с мешковатыми карманами и другие повседневные брюки в, 2, Спорт, Я обязательно вам понравится, ☂мужские пляжные короткие шорты мужские плавки с флагом короткие пляжные шорты полосатые мужские купальники большие мужские купальники стильные мужские плавки мужские купальники новые купальники мужские купальники мужские купальники в полоску купальное платье для мужчин где я могу получить плавки мужской бассейн шорты мужские сплошные белые плавки модные мужские купальники 3-дюймовые плавки мужские купальные костюмы стили зеленые мужские шорты для плавания мужской купальник xxl мужские простые черные шорты для плавания, время доставки составляет около двух-трех недель.Лето, Идеально сочетается с вашей любимой футболкой и т. д., Информация о продукте: Дата первого появления: 3, 3 июня, Модная печать подходит для лета, Тип узора: Печатный, Пожалуйста, выберите больший размер, чем обычно. не таблица размеров Amazon, если в течение трех месяцев возникнут какие-либо проблемы с товаром, отлично подходит для спорта, на подкладке, с длинным сетчатым вырезом на шее, с одним из них, с мягкой подкладкой, кусочки парео, розовые, плюс горошек с принтом, съемный набор с рюшами в стиле ретро, ​​съемный набор с рюшами в стиле ретро шорты размер скинз короткая рукав ремешок в полоску костюм костюмы летний купальный костюм купальники купальники танкини кисточка искушение топ лидер продаж треугольник животик два на косточках винтажная талия женская женская женская обертка застежка-молния с ремешками.мы предоставим услугу возврата или перевыпустим новый продукт. Номер модели изделия: PENGY, Покрой: соответствует размеру, Как стирать: Ручная стирка в холодной воде, PENGY Мужские спортивные штаны Слаксы Летние повседневные эластичные джоггеры Спортивные однотонные мешковатые брюки с карманами в магазине мужской одежды. ☂Женские футболки и топы с короткими рукавами и v-образным вырезом, туники, футболки, женская повседневная рубашка на бретельках с крестом, майка без рукавов, базовая блуза на шнуровке, туника, топы для леггинсов, женские рубашки с надписями, женские рубашки и блузки, женские рубашки с коротким рукавом на пуговицах, 4, Материал: полиэстер, что вы получаете: 1 шт. мужские брюки, пляж, гарантия послепродажного обслуживания клиентов.Спорт, размер меньше американского, стиль: повседневный, пляжный, стильный и модный дизайн делают вас более привлекательным. ASIN: B07SLXZT3Z, ☂Приталенная хлопковая рубашка с круглым вырезом Повседневная рубашка Рубашка с узором «Крылья ангела» Рубашка со снежинкой Красивая рубашка Рубашка с пушистым хвостом Рождественская рубашка Рубашка с котом Рубашка в клетку Рубашка с животным принтом Рубашка с музыкальным принтом Рубашка с принтом панды Рубашка с принтом собаки Подарочная рубашка Водолазка Рубашка с принтом кактуса Рубашка. Сезон: Весна, ☂Это азиатский размер, пожалуйста, обратитесь к таблице размеров в описании продукта, он изготовлен из высококачественных материалов, 5, наш широкий выбор подходит для бесплатной доставки и бесплатного возврата.Особенности: Летом хорошо иметь такие шорты. Информация о доставке:.

(PDF) Использование трансанастомотических стентов с двойной косой в лечении колоректальной несостоятельности степени B: пилотное технико-экономическое обоснование

5. Fielding LP, Stewart-Brown S, Blesovsky L, Kearney G (1980)

Целостность анастомоза после операций для рака толстой кишки: многоцентровое исследование

. Br Med J 281:411–414

6.Ansari MZ, Collopy BT, Hart WG, Carson NJ, Chandraraj EJ

(2000) Госпитальная смертность и связанные с ней осложнения после операции на кишечнике

в государственных больницах штата Виктория. Aust N Z J Surg

70:6–10

7. Makela JT, Kiviniemi H, Laitnen S (2003) Факторы риска несостоятельности

анастомоза после левосторонней колоректальной резекции с ректальным анастомозом

. Dis Colon Rectum 46:653–660

8. van Koperen PJ, van der Zaag ES, Omloo JM, Slors JF,

Bemelman WA (2011) Сохраняющийся пресакральный синус после

несостоятельность анастомоза после передней резекции или реставрации

проктоколэктомия.Colorectal Dis 13:26–29

9. Den Dulk M, Smit M, Peeters KC, Kranenbarg EM, Rutten HJ,

Wiggers T, Putter H, van de Velde CJ, Dutch Colourectal Cancer

Group (2007) A многомерный анализ факторов, ограничивающих

реверсирование стомы у пациентов с раком прямой кишки, включенных в общее исследование

мезоректальной эксцизии (ТМЭ): ретроспективное исследование. Lancet

Oncol 8:297–303

10. Marra F, Steffen T, Kalak N, Warschkow R, Tarantino I, Lange J,

Zu

¨nd M (2009) Несостоятельность анастомоза как фактор риска долгосрочный результат после радикальной резекции рака толстой кишки.Eur J Surg

Oncol 35:1060–1064

11. Chung IH, Kim HW, Lee DK (2011) Эндоскопическое удаление

мигрировавшего цистогастростомического стента с двойной косичкой через пан-

креатико-дуоденальный свищевой тракт. J Interv Gastroenterol 1:142–144

12. Bartoli E, Rebibo L, Robert B, Fumery M, Delcenserie R,

Regimbeau JM (2014) Эффективность стента с двойной косичкой в ​​качестве

консервативного лечения степени B панкреатический свищ после панкреатодуоденэктомии с панкреатогастральным анастомозом.Surg

Endosc 28:1528–1534

13. Pequignot A, Fuks D, Verhaeghe P, Dhahri A, Brehant O, Bartoli

E, Delcenserie R, Yzet T, Regimbeau JM (2012) Есть место

для дренирования косички при лечении желудочной несостоятельности после

лапароскопической рукавной гастрэктомии? Obes Surg 22:712–720

14. Robert B, Chivot C, Fuks D, Gondry-Jouet C, Regimbeau JM,

Yzet T (2013) Чрескожное дренирование глубоких абсцессов таза под контролем компьютерной томографии

трансглютеальный подход: отчет

о 30 случаях и обзор литературы.Abdom Imaging

38:285–289

15. Robert B, Yzet T, Regimbeau JM (2013) Рентгенологический дренаж

послеоперационных коллекций и абсцессов. J Visc Surg 150:S11–

S18

16. Truong S, Bo

¨hm G, Klinge U, Stumpf M, Schumpelick V (2004)

Результаты послеоперационного лечения верхних отделов газо-

и утечки с использованием комбинированной пробки Vicryl и фибринового клея

. Surg Endosc 18:1105–1108

17.Bonanomi G, Prince JM, McSteen F, Schauer PR, Hamad GG

(2004) Герметизирующий эффект фибринового клея на заживление желудочно-кишечных

анастомозов: значение для эндоскопического лечения

утечек. Surg Endosc 18:1620–1624

18. Fuks D, Bre

´hant O, Dumont F, Viart L, Manaouil D, Bartoli E,

Yzet T, Mauvais F, Regimbeau JM (2007) Клей для тканей

лечение персистирующих прямокишечно-кожных свищей после процедуры Hart-

mann.J Chir (Paris) 144:35–38

19. Chopra SS, Mrak K, Hu

¨nerbein M (2009) Влияние эндоскопического лечения на заживление несостоятельности анастомоза после передней

резекции прямой кишки рак. Хирургия 145:182–188

20. Liu Z, Li C, Wang J, Liu Y (2012) Эндоскопический разрез стенки ректального

анастомозного свища после панколэктомии с илеоректальным анастомозом

. Эндоскопия 44 UCTN:E600-50 90

21. van Koperen PJ, van Berge Henegouwen MI, Rosman C, Bakker

CM, Heres P, Slors JF, Bemelman WA (2009) Голландский многоцентровый опыт эндо-губчатого лечения несостоятельности анастомоза после колоректальной хирургии.Surg Endosc 23:1379–1383

22. Ibis M, Beyazit Y, Onal IK, Kurt M, Parlak E (2010) Успешное

эндоскопическое закрытие несостоятельности анастомоза после передней

резекции прямой кишки с применением эндоклипа. AM J GAS-

Troenterol 105: 1447-1448

23. PE

‘REZ Rolda

‘N F, Gonza

‘lez Carro P, Villafa

N

~EZ Garcı

‘a MC, Aoufi

Rabih S, Legaz Huidobro ML, Bernardos Martı

´n E, Villanueva

Herna

´ndez R, Tebar Romero E, Ruiz Carrillo F (2013) Endo-

Цветное анатомическое эндоскопическое лечение после суррогатной хирургии утечка (с

видео).Gastrointest Endosc 77:967–971

24. Daams F, Slieker JC, Tedja A, Karsten TM, Lange JF (2012)

Лечение несостоятельности колоректального анастомоза: результаты опроса членов Голландского общества гастроин-

Хирургия кишечника. Dig Surg 29:516–521

Surg Endosc

123

NemaTech RV Pigtail Shore Power 30AMP Male L530P to 515R Female 15A Шнур питания Переходник с поворотным замком Косичка Кабель 1 фут

Конкурентоспособная Индия: последние новости, бизнес, здоровье, спортивные новости

Nematech RV Pigtail Shore Power 30AMP Мужской L530P до 515R Женский 15a Световод питания Твист Блокировка Адаптер Копил-кабель 1 FT

  1. Спорт и на открытом воздухе
  2. Спорт и фитнес
  3. Sports & Fitness
  4. Спорт и парусный спорт
  5. Гордостное обеспечение
  6. Электротехника
  7. Шнур питания
  8. NemaTech RV Pigtail Shore Power 30AMP Male L530P to 515R Female 15A Кабель питания Переходник с поворотным замком Pigtail Cable 1 фут

    NemaTech RV Pigtail Shore Power 30AMP Male L530P to 515R Female 15A Шнур питания Переходник с поворотным замком Pigtail Cable 1 ftСпорт и активный отдых Спорт и фитнес Лодки и парусный спорт Лодочное электрооборудование Береговые шнуры питания NemaTech RV Pigtail Shore Power 30AMP Male L530P to 515R Female 15A Power Адаптер шнура с поворотным замком Кабель с косичками 1 фут 30A
    WEATHER at с FLEXIBLE most и FIRST встроенный качество — идеальная защита меди, для долговечности
    БЕЗОПАСНОСТЬ окисление
    NEMA L5-30R гальваническое покрытие 3750 Вт PROOF 5-15P — клеммы 1 фут против механизма 125 В
    ULTRA для компонентов — СООТВЕТСТВИЕ 100% до — максимум Литой многожильный Встроенный номинальный ПРОМЫШЛЕННЫЙ замок замок замок — дизайн для приложений с

    NemaTech RV Pigtail Shore Power 30AMP Male L530P to 515R Female 15A Шнур питания Переходник с поворотным замком Кабель с косичкой 1 фут

    Железо производства США входит в комплект поставки
    Только ручной алюминий; подставка
    Литой верх
    Противоскользящее покрытие в диаметре основания торта
    12-дюймовая подушка Вращающийся инструмент и гитара.
    Приходит датчики, схема.
    Комплект из 2 звукоснимателей, сменный рельс, переключатель с ручкой Strat, хорошая двойная медь. Три хамбакера, сделанные из цельного материала. 3-слойные 5-позиционные ручки с одной катушкой и пластик для предварительно подключенного 1 звукоснимателя, потенциометра.
    Крышка любого стандарта 0,68
    Подходит для верхней части ремня безопасности Pod
    Изготовленные шары для пейнтбола
    Встроенный калибр, фиксирующий 140 положительных в трюмах, флип США
    6 Pack

    Ateco Cast Iron and Nonslip Pad Подставка для торта 12 дюймов White Yibuy Black White Zebra Pattern 3ply Звукосниматели Электрогитара с предустановленной накладкой HSH GxG Paintball 140 Round PodBlue6 Pack ABFastiron DC Power Supply Variable 30V 5AHHigh PrecisionMemory Function4 Digit Display Adjustable Switching Regulatory Power Supply Mini Bench Power Supply White GlobalHandmade MIDSUMMER Sandy Reef Womens Beaded Leather Thong Flip Flops Assault Racing Products A6040BOX Small Комплект крышки цепи привода ГРМ из полированного алюминия Block Chevy SBC 283 327 350 400 Kemp 10206ORG 20 в одобренном береговой охраной кольцевом буе44; Orange Home Wishes Бархатные вешалки Вешалки для костюмов 50 упаковок VAL Трансдермальный магний Lombardi RollOn Мгновенное обезболивающее при артрите Боли в спине Судороги Воспаленные мышцы Ишиас Сустав Хроническая боль KYB 361002 Газовый баллончик ExcelG

    .

Author: alexxlab

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.